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月刊院長先生

分かりやすいカルテの記載

ひと昔前まで「カルテ」は、医師が患者に対して診断治療した内容を記録した文書として、医師の管理下にあるというのが一般的な考え方でした。
当然「カルテ」は、その作成の方法や記載内容についても、医師に自由裁量があるとされてきました。さらに法律論的(裁判判例等)に見ても、「カルテ」は確かに医師のものといえそうです。

しかし近年、「カルテに記載される患者の個人情報は患者のものである」という考え方が進んできており、患者の「知る権利」や「自己決定権」を確保しようというのが大きな流れとなってきています。
仮に、「カルテは患者のもの」という考えに立つとすれば、カルテには患者にとって分かりやすい記載が必要不可欠となりますし、その必然として「日本語での記載」が求められてきます。
厚労省信越厚生局でも、前号で紹介しました「医療用語を分かりやすく」と併せて「日本語での分かりやすいカルテ記載」を指導しています。

このような医療を取り巻く環境の変化の中で、「分かりやすい記載」に留まらず、「開示」は当然のことと、全患者にカルテを配布する医療機関も出て来ています。

常に患者の視点や開示を意識した「分かりやすいカルテの記載」が必要となっています。

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